• Nouveau traitement du diabète

    NOUVEAU TRAITEMENT DU DIABETE TYPE 2

    LA VOIE DES INCRETINES

    RAPPEL DE LA PHYSIOLOGIE

    La régulation normale de la glycémie, et le maintient de son niveau aux alentours de 1 gramme, est dû à l’action parallèle et synchronisée de 2 hormones : l’insuline et le glucagon.

    Au moment du repas, c’est la production d’insuline qui devient plus importante, car elle permet l’utilisation du glucose par les cellules et son stockage ; la production du glucagon est très faible ou nulle ;

    Après le repas, la production d’insuline diminue et c’est le glucagon qui prend le relais ; car il va permettre la mobilisation des stocks énergétiques ( dans le foie, le muscle, la graisse) pour maintenir le niveau glycémique à son niveau.

     

    LE TRAITEMENT CLASSIQUE DU DIABETE DE TYPE 2 :

     

    Le traitement du diabète de type 2 s’appuie sur 4 piliers, comme une chaise. Si un pilier manque, la chaise tombe, ce sont :

     

    • La marche et/ou l’activité physique régulière

    Voir chapitre : « diabète et sport »

    • L’alimentation saine et équilibrée

    Voir chapitres « alimentation et diabète » ; «  tagine et diabète »

    • Le traitement médical ( oral ou insuline )
    • L’auto surveillance diabétique

    Voir chapitre « auto surveillance diabétique »

     

    Dans le diabète de type 2, si les mesures hygiéno-diététiques et l’exercice physique ne suffisent pas à équilibrer le diabète, les médecins sont amenés à prescrire un ou plusieurs antidiabétiques oraux. Habituellement, il y’avait cinq classes de médicaments oraux pour traiter le diabète :

     

    1 – les biguanides (Metformine) – les diabétiques les appellent « les gros comprimés ». Ils diminuent la production du glucose par le foie, et améliorent l’action de l’insuline au niveau des cellules.

     

    2 – les sulfamides hypoglycémiants – les diabétiques les appellent «  les petits comprimés ». Ils stimulent la production d’insuline par les cellules bêta du pancréas/

     

    3 – les glinides – ont une action identique aux sulfamides hypoglycémiants

     

    – les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase – ralentissent et diminuent la réabsorption du sucre de l’intestin vers le sang ; ainsi ils diminuent le taux de sucre dans le sang après un repas

     

    5 – les glitazones – améliorent l’action de l’insuline au niveau du foie, du muscle et du tissu adipeux

     

     

     

     

     

     

    LE NOUVEAU TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 :

     

    Mais, les chercheurs ont découverts qu’il y’a un autre système et une autre hormone, en dehors de l’insuline et du glucagon qui interviennent dans la régulation de l’équilibre glycémique.

     

    En effet, après administration du glucose ( sucre) par voie intraveineuse, il y’a automatiquement production et libération de l’insuline par les cellules bêta du pancréas. Mais, si on administre la même quantité du glucose par voie orale, la production d’insuline par les cellules bêta est plus importante. Cette différence de production d’insuline par les cellules bêta du pancréas, on l’appelle : « Effet Incrétine ».

     

     

     

     

     

    En effet, après administration orale du sucre, il y’a libération par l’intestin de 2 hormones ( les incrétines ), et qui sont :

    Le GLP-1 : Glucagon-like-peptide 1

    Le GIP : Glucose-dependent-Insulinotropic-Polypeptide

     

     

    Ces 2 hormones stimulent la sécrétion de l’insuline ( hormone qui abaisse le taux de sucre), et réduisent la libération du glucagon ( hormone produite par les cellules alpha du pancréas, et qui augmentent le taux de sucre dans le sang).

     

     

     

     

     

     

    Mais, seule l’Incrétine la GLP-1 ralentit le vidange gastrique, stimule la satiété et diminue la prise de poids . L’Incrétine GLP-1 est une hormone importante dans la régulation de la glycémie, lorsque le taux de sucre est élevé, sa production est gluco-dépendante. Mais sa durée de vie est courte, de quelques minutes ; car elle est détruite par une enzyme la Dipeptidyl- Dipeptidase-4 ( DPP-4 ).

     

     

     

     

    LES DIFFERENTES ACTIONS DES INCRETINES ( GLP 1 )

     

     

     

     

     

     

    DIABETE TYPE 2 ET EFFET INCRETINE

     

     

     

     

     

     

     

    Les recherches scientifiques ont développé 2 voies :

     

    1 – La voie de GLP – donc, chercher une molécule qui a une demi vie plus longue .

    Les laboratoires Lilly ont mis sur le marché un analogue de GLP-1, c’est l’EXENATIDE ou BYETTA, nécessitant 2 injections par jour, en association avec les antidiabétiques oraux dans le diabète de type 2.

     

    2 – la voie de DPP-4 – la demi-vie des incrétines est courte, de quelques minutes, puisqu’elles sont détruites par l’enzyme la DPP-4 ( di peptidyl peptidase 4) ; donc il faut bloquer cette enzyme qui détruit les incrétines

     

     

     

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    L’arsenal médicamenteux du traitement du diabète de type 2 vient d’être enrichi par cette nouvelle catégorie thérapeutique «  les incrétines », et par cette nouvelle molécule

    la SITAGLIPTINE – JANUVIA ( sous forme de comprimés, et produite par le laboratoire MSD) , qui permet seule ou en association avec d’autres antidiabétiques oraux, un meilleur contrôle du diabète, avec moins de prise de poids et moins d’hypoglycémies.

     

    L’utilisation de la SITAGLIPTINE dans le diabète de type 2, a permis en dehors de l’équilibre glycémique ( HBA1C) :

    • une perte de poids ou en tout cas une absence  de prise de poids.
    • une diminution plus sensible des pics glycémiques post-prandiaux.
    • l’absence de risque d’hypoglycémie
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      Les nouveaux traitements du diabète

      Le diabète de type 2, maladie silencieuse et chronique, concerne actuellement plus de 2 millions de Français médicalement traités et 500 000 autres non encore diagnostiqués. De nouveaux traitements arrivent sur le marché. Le principe de précaution incite à être prudent quant à l'utilisation de ceux-ci tant que leur supériorité et leur innocuité n'auront pas été prouvées.

       

       
       

      Pourquoi de nouveaux traitements anti-diabétiques ? Les "vieux" traitements oraux (metformine et sulfamides hypoglycémiants) ont des limites. Ils sont efficaces au début du diabète de type 2 mais la défaillance insulino-secrétoire du diabétique de type  2 s'aggrave avec le temps, et plusieurs études ont montré l'augmentation progressive quasi-inéluctable de l'HbA1c, même chez les patients qui arrivent à ne pas prendre de poids. Un médicament capable de stopper cette défaillance insulino-secrétoire serait donc le bienvenu. Les expériences menées chez la souris et quelques études préliminaires chez l'homme avaient laissé espérer que les glitazones puissent avoir cette propriété. Le recul clinique montre que ce n'est pas le cas...

       


      Le Rimonabant

      Le Rimonabant (Acomplia) est un antagoniste sélectif du récepteur de type 1 aux endocannabinoides. Il est remboursé s'il est prescrit aux patients diabétiques de type 2 en surpoids, lorsqu'il est associé à la metformine ou aux sulfamides hypoglycémiants. Le rapport bénéfice/risque de ce traitement en terme hypoglycémiant n'est pas majeur et il ne stoppe pas la défaillance insulino-secrétoire. Il peut être utile chez les patients diabétiques dont le problème de surpoids est au premier plan, mais il pose le problème de sa poursuite sur une très longue période.

       


      Les incrétines

      Le GPL-1 est une incrétine naturelle de l'organisme. Il est libéré dès le début du repas et agit à plusieurs niveaux : il freine la sécrétion de glucaçon, il stimule la sécrétion d'insuline, il ralentit la vidange gastrique et aurait un effet central sur la sensation de satiété. Mais cette hormone naturelle a une demi-vie très courte car elle est dénaturée par une enzyme protéolytique appelée DPP-4. Deux types de molécules ont été développés : les analogues agonistes du GPL-1 qui résistent à l'action de l'enzyme(le seul actuellement commercialisé en France est l'Exenatide) et les inhibiteurs de DPP-4 qui prolongent la durée de vie du GPL-1 naturel (Sitagliptin est le seul commercialisé en France).

       

      Le Sitaggliptin a la même efficacité en terme glycémique que celle d'un sulfamide peu puissant (le Glibenèse), mais elle entraîne moins d'hypoglycémies et une moindre prise de poids que celui-ci. Cependant, cette molécule a des effets collatéraux qui poussent à la prudence d'utilisation et aucun argument ne prouve pour l'instant que les inhibiteurs de DPP-4 ne freinent la disparition des cellules à insuline. Pour toutes ces raisons, l'association classique metformine plus sulfamides paraît toujours d'actualité.

       


      L'Exenatide fait partie des alternatives à l'insuline lente au coucher. Il est probablement moins efficace en terme d'HbA1c qu'une insuline au coucher bien titrée. Mais il entraîne une moindre prise de poids et s'administre à dose fixe. Cependant, il a certains effets secondaires d'ordre digestifs et reste coûteux (deux fois plus cher en moyenne qu'une injection d'insuline Glargine).

       


      Source : Entretiens de Bichat, Thérapeutiques, S.Jacqueminet, A.Hartemann-Heurtier, "Les nouveaux traitements du diabète de type 2", 11 septembre 2008